شبکه کشوری آموزش اچ آی وی/ایدز و بیماری های آمیزشی

شروع درمان

تصمیم گیری در مورد زمان شروع درمان بستگی به مرحله ی عفونت اچ آی وی دارد که از طریق آزمایش های بالینی تعیین می شود. پس از آن که تصمیم به شروع درمان گرفته شد، برای انتخاب ترکیب مناسب دارو برای بیمار باید عوامل مختلف در نظر گرفته شود. پس از این که فرد درمان را شروع کرد، اثر بخشی درمان باید تحت نظارت باشد تا در صورت لزوم، بتوان دوره ی درمانی را تغییر داد.

شروع درمان اچ آی وی

برای تصمیم گیری در مورد شروع درمان بیمار مبتلا به اچ آی وی، باید آزمایش های بالینی برای تعیین میزان عفونت اچ آی وی و آمادگی وی برای درمان دارویی انجام شود. آمادگی بیمار برای درمان دارویی ممکن است به عوامل مختلفی از قبیل سابقه پزشکی بیمار بستگی داشته باشد.

طبق جدیدترین دستورالعمل درمان سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۱۳: فردی که مبتلا به اچ آی وی است، اگرمقدار CD4 او کمتر از ۵۰۰ سلول بر میلی متر مکعب باشد، توصیه می شود برای شروع درمان اقدام کند.

سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۱۳، همچنین دستورالعملی برای شرایط بغرنج دارد. باید درمان ضد رتروویروسی فورا و بدون در نظر گرفتن تعداد CD4 برای زنان باردار و یا شیرده، افراد مبتلا به بیماری سل فعال، افراد مبتلا به بیماری شدید و مزمن هپاتیت، و یا کودکان زیر ۵ سال، شروع شود.

شروع زود هنگام درمان احتمال انتقال اچ آی وی بعدی را به طور قابل توجهی کاهش می دهد و به عنوان “درمان به عنوان پیش گیری” شناخته می شود. همچنین بیماری های مرتبط با ایدز و به طور کلی بیماری و مرگ و میر را به تاخیر می اندازد.

ارزیابی بالینی عمومی

قبل از این که فرد درمان را شروع کند، یک ارزیابی بالینی عمومی نیز باید انجام شود. این ارزیابی، شرایط پزشکی موجود (مانند انواع هپاتیت، سل، بارداری، تزریق مواد مخدر و بیماری های عمده روانی)، استفاده یا عدم استفاده فرد از داروها (داروهای سنتی و گیاهی اچ آی وی)، اندازه گیری وزن، و آمادگی بیمار برای درمان را شامل می شود. درمان فقط باید زمانی آغاز شود که شخص بیمار آماده است. از آنجا که دنبال کردن یک دوره ی دارویی می تواند بسیار دشوار باشد و در بسیاری از موارد، درمان باید هر روز تا آخر عمر انجام شود، بیمار باید به ادامه درمان بسیار پایبند باشد.

پس از این که تصمیم به آغاز درمان گرفته شد، پزشکان در مورد انواع داروها و ترکیبات اچ آی وی موجود به بیمار مشاوره می دهند و مناسب ترین آن ها را معرفی می کنند.

انتخاب بهترین ترکیب دارویی

در هنگام انتخاب ترکیب داروهای ضد رتروویروسی مسائلی را باید در نظر گرفت. اولین ترکیب دارویی که فرد استفاده می کند، درمان مرحله اول نام دارد. برای اثر بخشی درمان اچ آی وی، بیماران باید از ترکیبی از سه دارو استفاده کنند.

مقاومت دارویی ناشی از ابتلا به اچ آی وی

در صورت امکان، برای حصول اطمینان از عدم ابتلای فرد به سویه ای از اچ آی وی که قبلا به گروه خاصی از داروها مقاوم بوده، باید از او آزمایشی گرفته شود. اگر فرد مبتلا به سویه اچ آی وی مقاوم نسبت به دسته خاصی از دارو ها باشد، استفاده از آن داروها ممکن است بی فایده و یا حتی مضر باشد چون ممکن است به شکست درمان منجر شود. این نوع از مقاومت دارویی به “مقاومت دارویی ناشی از ابتلا به اچ آی وی” معروف است زیرا از فردی به فرد دیگر انتقال می یابد.

منظور از مقاومت دارویی اکتسابی این است که اچ آی وی پس از ورود به بدن جهش می کند و به شکلی تبدیل می شود که داروهای ضد رترو ویروسی فعلی، قادر به درمان آن نیستند. مقاومت اکتسابی دارویی می تواند نتیجه ضعف پایبندی به درمان، وقفه در درمان و استفاده از دارو های بی اثر و یا ترکیبات دارویی معیوب باشد.

تداخل دارویی

تداخل برخی از داروهای ضد رتروویروسی با داروهای دیگر، چه داروهای شیمیایی و چه مواد روان گردان، می تواند اثر درمان ضد رترو ویروسی را تغییر دهد. تداخل دارویی ممکن است باعث کاهش میزان جذب داروهای ضد رتروویروسی و پایین آمدن سطح تکثیر اچ آی وی شود که منجر به افزایش خطر مقاومت به دارو و در نتیجه، شکست درمان می شود. نگرانی از تداخل دارویی اغلب در میان افراد مسن مبتلا به اچ آی وی وجود دارد، چون آن ها به خاطر بیماری های مرتبط با سن مجبورند داروهای دیگری نیز مصرف کنند.

داروهای ضد رتروویروسی ممکن است با داروهای زیر تداخل داشته باشند:

سایر داروهای ضد رترو ویروسی: در این حالت علائم متفاوتی، از سرگیجه گرفته تا ضربان قلب غیر طبیعی بروز می کند.

سایر داروهای شیمیایی: بعضی از داروهای شیمیایی ممکن است باعث ایجاد عوارض جانبی یا کاهش اثربخشی برخی از داروهای ضد رتروویروسی شوند. مثلا زنان مبتلا به اچ آی وی که دارو های ضد بارداری خوراکی مصرف می کنند و یا از داروهای جایگزین هورمونی استفاده می کنند، باید با دکتر خود در مورد احتمال تداخل دارویی، صحبت کنند.

درمان تکمیلی و گیاهی: برای مثال مصرف کپسول سیر نباید با داروهای ضد رتروویروسی استفاده شود.

داروهای درمان کننده ی عفونت های فرصت طلب: به عنوان مثال ریفابوتین، داروی درمان سل، معمولا نباید با داروهای ضد رتروویروسی استفاده شود.

داروهای روان گردان: پژوهشی مختصر در مورد ارتباط بین داروهای روان گردان غیر مجاز (مانند اکستازی، کوکائین و آمفتامین) و داروهای ضد رترو ویروسی انجام شد. از آنجا که بسیاری از داروهای روان گردان و دارو های ضد رترو ویروسی در کبد تجزیه می شوند، ممکن است با هم تداخل داشته و آثار بالینی جدی را به دنبال داشته باشند. پژوهش های آزمایشگاهی و مطالعات موردی نشان داده است که تداخل بین برخی از داروهای روان گردان و داروهای ضد رترو ویروسی منجر به افزایش سم و در نتیجه افزایش عوارض جانبی بالقوه کشنده مانند تنگی تنفس می شود. با این حال، این موضوع برای همه داروهای روان گردان و ضد رتروویروسی صدق نمی کند. ایمن ترین شیوه این است که به هیچ وجه این داروها را با داروهای ضد رتروویروسی استفاده نکنیم.

معتادان تزریقی مبتلا به اچ آی وی که از درمان جایگزین مواد شبه مخدر (مانند متادون یا بورپرونورفین) استفاده می کنند، ممکن است دچار عوارض جانبی شدید شوند. علاوه بر این، داروهای ضد رتروویروسی خاص، باعث کاهش غلظت داروهای جایگزین مواد مخدر و در نتیجه منجر به بروز علائم ترک دارو می شوند. با این حال، اثرات تداخل دارویی، بسته به مواد شبه مخدر جایگزین و داروهای ضد رترو ویروسی استفاده شده، متغیرند.

تعداد قرص

برای استفاده از برخی ترکیبات، نیاز به بلع تعداد زیادی قرص در طول روز است، که انجام این کار برای برخی افراد دشوار است. اندازه قرص ها نیز می تواند مشکل ساز باشد. سازمان جهانی بهداشت در حال حاضر استفاده از “ترکیب دوز ثابت” را توصیه می کند که ترکیبی از دو یا چند دارو به صورت یک قرص یا کپسول است. این روش دوره درمانی را آسان می کند و احتمال پایبندی فرد به درمان را افزایش می دهد.

محدودیت های غذایی

تعداد کمی از دارو ها، برای افزایش میزان جذب، باید همراه با غذا مصرف شوند. برخی از داروها اگر با معده خالی مصرف شوند، می توانند بسیار دردآور باشند. بنابراین در مناطقی که دسترسی منظم به غذا وجود ندارد، مصرف این داروها غیرممکن است. با این حال، برخی از داروهای دیگر باید با معده خالی مصرف شوند.

شرایط نگهداری دارو

از آنجا که برخی از داروهای اچ آی وی برای ماندگاری طولانی باید در دمای پایین نگهداری شوند، ذخیره سازی آن ها مشکل است. مثلا نمونه های قدیمی ریتوناویر، باید در یخچال نگهداری شوند.

نظارت بر درمان اچ آی وی

هنگامی که شخص درمان اچ آی وی را شروع می کند، لازم است که به درمان خود پایبند باشد. بیمار باید تحت نظارت یک پزشک باشد تا از تاثیر درمان اطمینان حاصل شود.

استفاده منظم

استفاده منظم به معنی مصرف دارو بر اساس دستورالعمل مصرف آن است. یعنی این که دارو در زمان مناسب و دقیقا طبق دستورالعمل مصرف شود و با داروهای دیگر نیز تداخل نداشته باشد. پایبندی کمتر از ۹۵ درصد به درمان با افزایش بار ویروسی و مقاومت دارویی در ارتباط است. بنابراین استفاده منظم از درمان ضد رتروویروسی بسیار مهم است. این به این معنی است که اگر روزی یک بار از داروهای ضد رتروویروسی مصرف می کنیم، نباید بیش از یک دوز در ماه را از قلم بیاندازیم.

نظارت بر بار ویروسی

بار ویروسی به معنی میزان اچ آی وی در خون است. اگر بار ویروسی بالا باشد، سلول های تی کمکی سریع تر نابود می شوند. بنابراین، هدف درمان ضد رترو ویروسی، پایین نگه داشتن میزان بار ویروسی است.

بنا به دستورالعمل های درمانی سازمان جهانی بهداشت، تست بار ویروسی بهتر است ۶ ماه بعد از آغاز درمان به مدت ۱۲ ماه و پس از آن هر سال انجام شود. اگر درمان موثر واقع شود، بار ویروسی به سطحی غیر قابل تشخیص، یعنی کمتر از ۵۰ ویروس بر میلی لیتر کاهش می یابد. در حالت ایده آل، این کاهش بار ویروسی ظرف ۲۴ هفته پس از شروع درمان رخ می دهد، اما برای برخی از افراد ممکن است ۳ تا ۶ ماه طول بکشد. از سوی دیگر، برخی از افراد هرگز به سطح غیر قابل تشخیص نمی رسند که در آن حالت ، رژیم های درمانی جایگزین را در صورت لزوم می توان آغاز کرد.

وقفه های درمانی منظم

وقفه های درمانی منظم یا وقفه های دارویی به وضعیتی اطلاق می شود که شخص مصرف داروهای ضد رتروویروسی را به طور موقت متوقف می کند. دستورالعمل های درمانی با وقفه در درمان مخالف اند، مگر این که تحت شرایط بالینی صورت گیرند. مطالعات حاکی از این هستند که برخی از انواع وقفه های درمانی منظم، باعث افزایش پیشرفت اچ آی وی می شوند.

عوارض جانبی

عوارض جانبی زمانی رخ می دهد که دارو تاثیری غیر از تاثیر مورد نظر بر بدن می گذارد. بسیاری از داروهای ضد رتروویروسی عوارض جانبی شناخته شده ای دارند، اما این بدان معنی نیست که هر کس که از این داروها را مصرف می کند دچار عوارض جانبی می شود. بعضی افراد فقط دچار عوارض جانبی خفیف می شوند و به راحتی با آن ها کنار می آیند. اما برای برخی دیگر عوارض جانبی آن قدر شدید است که باید از داروهای جایگزین استفاده کنند.

سندروم التهابی تجدید سیستم ایمنی

سندروم التهابی تجدید سیستم ایمنی بیماری است که تعداد اندکی از بیماران،کمی پس از شروع درمان به آن دچار می شوند. این بیماری در اثر واکنش بیش از حد سیستم ایمنی به عفونت های فرصت طلب به وجود می آید. این عفونت ها از قبل به صورت نهفته و بدون ایجاد علائم در بدن وجود داشته اند. اگر چه علائم سندروم التهابی اغلب خفیفند، اما گاهی اوقات می توانند خطرناک باشند. به طور کلی افرادی که قبل از شروع درمان ضد رتروویروسی، سیستم ایمنی شان به شدت آسیب دیده، بیشتر در خطر ابتلا به سندروم التهابی قرار دارند.

سندروم التهابی به معنای شکست و توقف درمان نیست. معمولا بهترین واکنش در برابر سندروم التهابی ادامه درمان است چون به طور معمول علائم در عرض چند هفته ناپدید می شوند. در موارد بروز عفونت های شدید، مانند مننژیت کریپتوکوکوسی یا سل، ممکن است لازم شود تا زمانی که عفونت درمان می شود درمان ضد رترو ویروسی متوقف شود.

مرحله اول درمان ضد رترو ویروسی

مرحله اول درمان ضد رترو ویروسی، ترکیب دارویی است که به فرد مبتلا به اچ آی وی داده می شود که قبلا از داروهای ضد رتروویروسی استفاده نکرده است.

درمان ضد رترو ویروسی در برخی افراد با “شکست” روبرو می شود. این بدان معنی است که مرحله اول درمان ضد رتروویروسی دیگر موثر نیست، چون سویه اچ آی وی به این داروها مقاوم شده است. این می تواند نتیجه مقاومت در برابر دارو، پایبندی ضعیف به درمان، جذب ضعیف دارو و یا استفاده از ترکیب دارویی کم اثر باشد. افزایش بار ویروسی و یا ابتلا به بیماری های مرتبط به اچ آی وی از نشانه های شکست درمان می باشد.

مرحله دوم درمان ضد رترو ویروسی

مرحله دوم درمان ضد رتروویروسی از مرحله اول درمان ضد رترو ویروسی قوی تر است، اما بیمار باید از داروهای رترو ویروسی بیشتری استفاده کند و رژیم غذایی خاصی را دنبال کند. مرحله دوم ممکن است عوارض جانبی بیشتری داشته باشد. اگر مرحله دوم درمان ضد رترو ویروسی با شکست مواجه شود، باید از مرحله سوم درمان ضدرترو ویروسی استفاده شود. در مرحله سوم درمان ضد رتروویروسی از داروهایی مانند اتراویرین، داروناویر و رال تِگراویر استفاده می شود.

مقاومت دارویی

داروهای ضد رتروویروسی باعث کاهش سرعت تکثیر اچ آی وی در بدن می شوند. با این حال، این داروها نمی توانند به طور کامل از تکثیر سلول جلوگیری کنند.

هنگام تکثیر اچ آی وی اغلب اشتباهات جزئی رخ می دهد که باعث می شود هر نسل جدید اچ آی وی کمی با نسل قبلی متفاوت باشد. این تفاوت های جزیی در ساختار اچ آی وی جهش نامیده می شوند. برخی از جهش ها در بخش هایی از اچ آی وی که مورد هدف داروهای ضد رتروویروسی قرار می گیرند، رخ می دهد. بنابراین اگر چه برخی از ویروس های اچ آی وی مورد حمله داروها قرار می گیرند، اما سویه های دیگر اچ آی وی نیز وجود دارد که کمتر تحت تاثیر داروها قرار می گیرند. این نوع ویروس ها، اچ آی وی مقاوم به دارو نام دارند و می توانند بدون تاثیر پذیری از داروها تکثیر شوند.

وقتی فرد مبتلا به سویه اچ آی وی مقاوم به دارو است، میزان اچ آی وی در خون او افزایش می یابد و خطر ابتلای فرد به بیماری افزایش می یابد. مقاومت دارویی یکی از دلایل اصلی شکست درمان ضد ویروسی است. اگر مقاومت دارویی افزایش یابد، معمولا باید رژیم دارویی را تغییر داد.

تشخیص و جلوگیری از مقاومت دارویی

راه های خاصی به منظور کاهش مقاومت دارویی اچ آی وی وجود دارد.

* اطمینان از این که ترکیب دارویی اولیه آن قدر قوی باشد که بتواند مقاومت دارویی را کاهش دهد. یعنی از ترکیبی شامل ۳ یا ۴ دارو استفاده شود.

* مصرف دارو دقیقا بر طبق تجویز، بخشی بسیار مهم در جلوگیری از مقاومت دارویی است. از قلم افتادن یا عدم مصرف به موقع دوزهای دارو، میزان مواد شیمیایی ضد رتروویروسی در بدن را کاهش می دهد. این بدان معنی است که ویروس به درستی سرکوب نمی شود. پس ویروس قادر است به سرعت تکثیر و در برابر دارو مقاوم شود.

* انجام تست بار ویروسی به طور منظم نیز حائز اهمیت است چون نتایج این تست می تواند در تشخیص سویه اچ آی وی مقاوم به دارو موثر باشد. اگر ترکیب دارویی موثر واقع شود، بار ویروسی باید غیر قابل کشف باشد. افزایش بار ویروسی می تواند نشانه ای از مقاومت دارویی در حال گسترش باشد.

انتقال اچ آی وی و داروهای ضد رترو ویروسی

اگر چه داروهای ضد رترو ویروسی باعث سرکوب اچ آی وی می شوند اما حتی زمانی که بار ویروسی غیر قابل کشف است نمی توانند خطر انتقال اچ آی وی را به طور کامل از بین ببرند. درمان های ضد رتروویروسی نمی توانند به طور کامل خون را از اچ آی وی پاکسازی کنند.

رابطه جنسی محافظت نشده بین دو فرد مبتلا به اچ آی وی خالی از خطر نیست چون سویه های مختلف اچ آی وی بسیاری وجود دارد و امکان ابتلا به سویه های مختلف بیش از یک بار، وجود دارد، که می تواند درمان را پیچیده کند. افرادی که داروهای ضد رتروویروسی مصرف می کنند، برای به حداقل رساندن خطر انتقال اچ آی وی باید بیشتر مراقبت کنند.

Top